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              政務公開 > 政策公開 > 政策解讀 > 政策問答
              調整本市城鎮職工基本醫療保險政策的背景是什么?

                2021年4月,國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》,要求進一步健全門診共濟保障機制,改進個人賬戶計入辦法,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金,增強門診共濟保障功能,提高醫?;鹗褂眯?,減輕參保人員醫療費用負擔。為貫徹落實國家要求,2022年3月,市政府辦公廳印發《健全北京市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》。為做好《實施辦法》的落實工作,我們在總結實踐經驗、廣泛聽取意見、反復論證測算的基礎上,經市政府同意,印發《北京市醫療保障局關于調整本市城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知》,本著“完善門診保障機制和改革個人賬戶制度同步推進、逐步轉換”的基本原則,立足我市實際,進一步明確改革的具體政策措施。

              本次職工醫保門診報銷政策有何調整?

                目前,我市職工醫保參保人員一個年度內發生的符合本市基本醫療保險支付規定的門(急)診費用,最高支付限額為2萬元。自2023年1月1日起,不再設置職工醫保門診最高支付限額,2萬元以下報銷比例不變;2萬元以上在職職工報銷60%,退休人員報銷80%(含退休人員統一補充醫療保險),上不封頂。

              城鎮職工大病保障待遇有何變化?

                2022年度起,城鎮職工大病保障起付標準由原來的39525元下調至30404元。參保職工在享受城鎮職工基本醫療保險待遇后,一個年度內門診和住院累計的個人自付醫療費用,超過起付標準以上的部分,由城鎮職工大病醫療保障“二次報銷”。起付標準以上5萬元以內部分(即30404元至80404元)報銷60%,5萬元(即80404元)以上部分報銷70%,上不封頂,進一步減輕參保職工的高額醫療負擔。

              什么是醫保個人賬戶?

                基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶,退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入。個人賬戶的本金和利息為個人所有,只能用于基本醫療保險支出。

              個人賬戶劃入標準如何調整?

                按照國家改進個人賬戶計入辦法的要求,本市自2022年9月1日起,在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶,計入標準為本人參保繳費基數的2%,用人單位繳納的基本醫療保險費不再計入在職職工個人賬戶,全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶劃入標準不變,繼續按原有規定定額劃入,即70歲(不含)以下按照100元/月劃入,70歲以上按照110元/月劃入。個人賬戶劃入標準調整后,本市將同步降低城鎮職工大病保障起付標準,并于2023年1月1日起,不再設置門診最高支付限額,提高門診保障水平。

              個人賬戶劃入標準為什么調整?

                本次個人賬戶計入辦法政策調整,是貫徹落實國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》改進個人賬戶計入辦法的要求,在職職工由單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金,不再劃入個人賬戶。通過調整統籌基金和個人賬戶結構,由原來的個人積累式轉向互助共濟式,實現大共濟。在不增加單位和個人繳費比例的基礎上,更大程度發揮社會共濟的功能,更有利于醫保制度的可持續發展,進一步提升基金使用效率和待遇保障水平。一是提高門診保障標準,自2023年1月1日起,不再設置職工醫保門診最高支付限額,2萬元以下報銷比例不變;2萬元以上在職職工報銷60%,退休人員報銷80%(含退休人員統一補充醫療保險),上不封頂。二是進一步減輕參保人員高額醫療負擔,自2022年度起,城鎮職工大病保障起付標準由原來的39525元下調至30404元。

              個人賬戶的使用范圍有哪些?

                個人賬戶用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的個人負擔的醫藥費用;參加本市城鄉居民基本醫療保險和長期護理保險的個人繳費,支持購買本市補充醫療保險(現階段特指北京普惠健康保)。個人賬戶可實行家庭共濟,參保人員的家庭成員可按照個人賬戶使用范圍規定,共濟使用參保人員個人賬戶資金。

              參保人員在定點零售藥店可以使用個人賬戶嗎?

                可以使用。參保人員在定點零售藥店可以支付個人負擔的藥品、醫療器械、醫用耗材費用。

              如何理解家庭成員共濟使用參保人員個人賬戶?

                基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。按照國家“本人參保,本人享受待遇”的原則,醫療保險統籌基金支付的保險待遇,只能參保人員本人享受,需實名制就醫。個人賬戶資金主要用于支付參保人員個人負擔的醫療費用,此次改革拓寬了個人賬戶使用范圍,2022年12月1日起,參保人員的個人賬戶資金可由家庭成員共濟使用。

              可使用參保人員個人賬戶的家庭成員應具備哪些條件?

                可使用參保人員個人賬戶的家庭成員,是指符合《中華人民共和國民法典》規定的參保人員的配偶、父母、子女。家庭成員使用參保人員個人賬戶時,應具備兩個條件:一是為本市基本醫療保險參保人員;二是須進行備案。在定點醫藥機構使用參保人員個人賬戶資金時,應先使用完本人個人賬戶資金,再按備案順序使用他人個人賬戶資金。

              什么是個人賬戶資金定向使用?

                按照國家關于基本醫療保險基金管理的規定,個人賬戶資金應??顚S?。2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金,在2022年9月1日前后任何時間仍可自由支取。自2022年9月1日起,再分配的個人賬戶資金實行記賬管理,主要用于支付在定點醫藥機構發生的醫藥費用,不可自由支取。

              個人賬戶資金為什么定向使用?

                2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金(即已計入醫保專用存折或具有金融功能的社??ㄖ械馁Y金),在2022年9月1日前后任何時間仍可隨時自由支取。自2022年9月1日起,再分配的個人賬戶資金實行記賬管理,參保人員不可自由支取,只能在就醫、購藥等規定范圍定向使用。

              醫保個人賬戶(醫保專用存折或具有金融功能的社??ǎ┲械馁Y金還可以支取嗎?

                2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金(即已計入醫保專用存折或具有金融功能的社??ㄖ械馁Y金)仍可隨時自由支取。自2022年9月1日起,個人賬戶資金實行記賬管理,參保人員不可自由支取,只能在就醫、購藥等規定范圍定向使用。

              職工醫保中斷繳費或者改為參加城鄉居民基本醫療保險,還可以使用個人賬戶支付費用嗎?

                可以。參保人員個人參保狀態發生變化,參加了本市城鄉居民醫?;蛞造`活就業人員身份參加本市職工醫保,或不再參保的,個人賬戶余額仍可按規定支付本人及已備案的配偶、父母、子女的相關費用。

              個人賬戶資金如何購買本市補充醫療保險?

                參保人員可使用個人賬戶資金為本人或已備案的配偶、父母、子女購買本市補充醫療保險,現階段特指購買北京普惠健康保。2022年9月1日起,參保人員可使用個人賬戶資金為本人購買北京普惠健康保;自2022年12月1日起,參保人員可使用個人賬戶資金為共濟對象購買北京普惠健康保。購買時,應確保個人賬戶能足額支付。

              基本醫療保險個人賬戶資金每月幾號劃入?

                自2022年9月1日起,每月5日前,醫保經辦機構根據醫保費征收情況,完成在職職工、退休人員個人賬戶資金的劃入工作。

              基本醫療保險個人賬戶利息如何計算?

                根據《北京市基本醫療保險規定》(北京市人民政府令第158號)第二十二條規定:“個人賬戶存儲額按照每年銀行同期居民活期存款利率計息”。自2022年9月1日起,基本醫療保險個人賬戶按季付息,利息并入個人賬戶余額。

              異地安置人員基本醫療保險個人賬戶是否定向使用?

                自2022年9月1日起,辦理異地安置的參保人員個人賬戶同步改為定向使用。個人賬戶定向使用前未分配成功的資金,不納入定向使用管理范圍。

              參保人員在哪些途徑可以辦理共濟備案?

                2022年10月15日起,可以通過北京醫保公共服務平臺(以下簡稱“醫保公服平臺”,網址:https://fw.ybj.beijing.gov.cn/hallEnter)、北京市醫療保障局官網或各區經辦機構窗口辦理。備案成功后,自2022年12月1日起,可共濟使用個人賬戶資金。

              個人賬戶如何在定點醫療機構或定點零售藥店使用?

                參保人員可以持社??ɑ蜥t保電子憑證在定點醫療機構支付由個人負擔的醫療費用,也可以通過社??ㄖЦ对诙c零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

              使用個人賬戶支付時,是否需要輸入密碼?

                參保人員持醫保電子憑證就醫時,已通過手機綁定、人臉識別等環節進行實人認證,使用個人賬戶支付時無需輸入密碼。為防止社??▉G失后個人賬戶被盜用,參保人員如持社??ň歪t使用個人賬戶支付時,需要輸入密碼。同時,參保人員也可自行設置限額免密支付。

              所有就醫場景均需要輸入個人賬戶支付密碼嗎?

                為方便參保人員就醫結算,在本市定點醫療機構門急診掛號和異地就醫直接結算時,無需輸入個人賬戶支付密碼。

              個人賬戶初始支付密碼是什么?

                北京銀行會通過手機短信形式告知參保人員,初始密碼無需激活即可使用。

              個人賬戶支付密碼可以修改嗎?

                可以通過醫保公服平臺、北京市醫療保障局官網或各區經辦機構窗口進行密碼修改,還可設置限額免密支付。

              使用共濟賬戶結算醫藥費輸入密碼時,應輸入誰的基本醫療保險個人賬戶支付密碼?

                應輸入本人的個人賬戶支付密碼。

              基本醫療保險個人賬戶支付密碼被鎖定怎么辦?

                參保人員當日密碼累計輸入錯誤達到5次,密碼驗證功能將被鎖定24小時,但參保人員仍可通過醫保電子憑證完成支付??赏ㄟ^醫保公服平臺、北京市醫療保障局官網或各區經辦機構窗口重置密碼,解除鎖定。

              如何修改多個共濟賬戶使用順序?

                共濟對象可通過醫保公服平臺、北京市醫療保障局官網或各區經辦機構窗口對多個共濟賬戶使用順序進行修改。

              醫保實時結算票據上“個人賬戶支付”項,顯示的是本人個人賬戶支付金額,還是共濟賬戶支付金額?

                個人賬戶定向使用后,醫保實時結算票據上“個人賬戶支付”項,顯示的是本次結算所使用的個人賬戶支付總額,即本人個人賬戶與共濟賬戶支付的金額之和。

              北京市參保人員異地就醫是否可以使用個人賬戶和共濟賬戶直接結算相關費用?

                2022年12月1日起,北京市參保人員按規定辦理異地就醫備案手續后,可在異地備案統籌區開通跨省直接結算相關業務的定點醫藥機構使用個人賬戶直接結算。辦理共濟賬戶備案手續后,也可使用共濟賬戶直接結算。

              使用個人賬戶(含共濟賬戶)結算醫藥費后,發生退費時,個人賬戶資金如何退還?

                參保人員使用個人賬戶(含共濟賬戶)在定點醫藥機構就醫、購藥后發生退費時,醫藥費用按原渠道退還。

              參保人員如何查詢個人賬戶資金情況?

                參保人員可在醫保公服平臺“我要查”菜單、北京市醫療保障局官網或各區經辦機構窗口查詢2022年9月1日后定向使用的個人賬戶資金劃入、結息、使用等情況。對于2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金仍可自由支取,參保人員繼續通過北京銀行查詢個人賬戶余額。

              參保人員申請手工報銷的醫療費用如何支付?

                個人賬戶定向使用后,手工報銷款按照以下原則,匯入參保人員的關聯賬戶:

                1.如醫藥費全部由現金支付,報銷款全部匯入個人參保綁定的委托代發銀行賬戶,可自由支??;

                2.如醫藥費全部由個人賬戶(含共濟賬戶)支付,報銷款全部匯入個人賬戶(含共濟賬戶);

                3.如醫藥費由部分現金加部分個人賬戶(含共濟賬戶)墊付,返還報銷款遵循“現金優先”原則,優先補齊現金支付部分,再按個人賬戶、共濟賬戶的順序返還支付。

              基本醫療保險費用手工報銷結果反饋表單中“本次支付個人”、“本次實際支付個人現金”、“本次個人賬戶支付金額”分別指什么?

                “本次支付個人”指參保人員全額墊付的醫療費用經手工報銷后,按醫保相應待遇應支付的報銷款?!氨敬螌嶋H支付個人現金”指本次報銷款應匯入個人參保綁定的委托代發銀行賬戶的金額?!氨敬蝹€人賬戶支付金額”指本次報銷款中應匯入或支取個人賬戶的金額(含本人個賬金額和共濟賬戶金額)。本次支付個人=本次實際支付個人現金+本次個人賬戶支付金額。

              個人賬戶醫保專用存折還有什么用途?

                2022年9月1日前已分配的個人賬戶資金,需要繼續使用醫保專用存折在北京銀行支取。同時,醫保專用存折還可作為參保綁定的委托代發銀行賬戶,用于接收醫療費用手工報銷資金、大病“二次”報銷資金、醫療救助資金。

              在什么情況下個人賬戶可以清算?

                因參保人員死亡、轉外國籍、外國人離境,或跨制度參保(轉公費醫療等)原因終止基本醫療保險參保繳費情形,可在辦理終止參保手續后申請個人賬戶清算。

              城鎮職工跨統籌地區流動時,個人賬戶資金如何處理?

                參加本市職工基本醫療保險在職人員辦理將外省市繳費年限和個人賬戶資金轉入本市業務時,個人賬戶資金并入本市個人賬戶,統一管理;辦理轉出業務時,個人賬戶資金轉移至新參保地。

              參保人員在醫保公服平臺進行實名認證時提示“參保人手機號碼不存在,請聯系參保單位或社保所補充參保人手機號”,如何處理?

                參保人員在北京醫保公共服務平臺進行實名認證時出現上述提示是因為在辦理參保登記時未采集參保人員手機號碼或采集的手機號碼錯誤,導致無法通過實名認證。

                參保職工可通過以下步驟解決上述問題:1、下載北京通app,使用手機號碼接收短信驗證碼登錄,完成人臉識別認證;2、訪問北京市社會保險網上服務平臺http://rsj.beijing.gov.cn/csibiz,通過“職工個人業務”的登錄入口訪問北京市統一身份認證平臺,使用相同的手機號碼重新接收短信登錄進入北京市社會保險網上申報系統;3、進入北京市社會保險網上申報系統,選擇【申報業務管理】模塊下的【參保人變更個人(社會保障卡)信息】功能,修改【五險共有項信息】中的【參保人手機號碼】字段;4、參保人手機號碼修改成功后次日,訪問北京醫保公共服務平臺https://fw.ybj.beijing.gov.cn/hallEnter/#/index,完成個人用戶注冊和實名認證。

                此外,參保職工也可通過參保單位,退休人員通過社保所向經辦機構申報完成手機號碼的補充或修改,參保單位也可通過“北京市社會保險網上服務平臺”辦理。在完成手機號碼維護后次日,參保人員重新登錄北京醫保公共服務平臺進行實名認證。


                來源:北京市醫療保障局

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